巩固基本医疗保障成果政策宣传

巩固基本医疗保障成果政策宣传

一、分类资助参保政策

（一）全额代缴对象

计生奖励对象（卫健局）、城镇重度残疾人（残联）、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童（民政）、重点优抚对象（退役军人事务局）。上述人群由相关职能部门统一申请财政资金全额代缴，个人不用缴费。

（二）差额代缴对象

2024年度：

1.低保对象、城乡低保边缘对象中年满60周岁以上老人和未满18周岁的未成年人、乡村振兴部门认定的监测对象和返贫致贫人口、农村重度残疾人，按个人缴费标准部分380元/人的60%给予资助参保；

2.乡村振兴部门认定的2016年至2020年稳定脱贫人口按个人缴费标准部分380元/人的40%给予资助参保；

3.乡村振兴部门认定的2014年、2015年退出户按个人缴费标准部分380元/人的15%给予资助参保。

2025年度：

1.城乡低保对象、城乡低保边缘对象中年满60周岁以上老人和未满18周岁的未成年人、经农业农村部门认定的防止返贫监测对象、农村重度残疾人参加城乡居民基本医疗保险的，按个人缴费标准部分400元/人的60%给予资助参保，个人需缴纳40%参保费用160元；

2.农业农村部门认定的2016年至2020年稳定脱贫人口参加城乡居民基本医疗保险的，按个人缴费标准部分400元/人的30%给予资助参保，个人需缴纳70%参保费用280元；

3.农业农村部门认定的2014年、2015年退出户参加城乡居民基本医疗保险的，按个人缴费标准部分400元/人的10%给予资助参保，个人需缴纳90%参保费用360元。

计生奖励对象由卫健局申请财政补助资金代缴，城乡重度残疾人由残联申请财政补助资金进行补助，民政对象及监测对象由医保局使用各级财政补助医疗救助专项资金进行补助，2016年至2020年稳定脱贫人口和2014年、2015年退出户的参保补助资金由县级财政统筹资金列支。

二、三重医疗保障待遇政策

（一）基本医疗保险

1.住院报销比例

定点医疗机构	基金报销比例					基本医疗保险最高支付限额（元）
	区内住院	区外转院住院		区外异地住院
		经同意转院住院	未经同意转院住院	已备案	未备案
一级及以下	90%	80%	70%	90%	70%	238218
二级	75%	65%	55%	75%	55%
市三级	60%	45%	35%	55%	35%
自治区及省直三级	55%	45%	35%	55%	35%

 

 2.城乡居民门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费报销比例

定点医疗机构级别	普通门诊特殊慢性病病种		3种特殊门诊特殊慢性病病种
	基金支付	个人负担	基金支付	个人负担
一级及以下	80%	20%	90%	10%
二级	65%	35%	85%	15%
三级	50%	50%	80%	20%
自治区及省三级			70%	30%

 

（二）大病保险

对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童（民政）、低保对象、城乡低保边缘对象享受城乡居民大病保险较普通参保人起付线降低50%、报销比例提高10%、取消封顶线。

在过渡期内，监测对象享受城乡居民大病保险较普通参保人起付线降低50%、报销比例提高10%、取消封顶线;

未纳入乡村振兴部门防止返贫监测的脱贫人口较普通参保人起付线降低50%、报销比例提高5%、取消封顶线的倾斜政策。

（三）医疗救助

1.住院方面：

（1）对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童（民政），住院医疗救助不设起付线，按应计入的住院医疗救助费用的100%给予救助，年度累计救助最高支付限额为6 万元。（各级财政补助医疗救助专项资金列支）

（2）对低保对象中的重度残疾人(残疾等级为一级、二级的残疾人和三级、四级精神、智力残疾人。以第二、三代《中华人民共和国残疾人证》为准，下同)，住院医疗救助不设起付线，按应计入的住院医疗救助费用的95%给予救助，年度累计救助最高支付限额为 5 万元。（各级财政补助医疗救助专项资金列支）

（3）对其他低保对象，住院医疗救助不设起付线，按应计入的住院医疗救助费用的90%给予救助，年度累计救助最高支付限额为 3万元。（各级财政补助医疗救助专项资金列支）

（4）对城乡低保边缘对象，住院医疗救助起付线为年度累计达到 3000元，在起付线以上部分按应计入的住院医疗救助费用的80%给予救助，年度累计救助最高支付限额为2万元。（各级财政补助医疗救助专项资金列支）

（5）对乡村振兴部门认定的监测对象，住院医疗救助起付线为年度累计达到3000元，在起付线以上部分按应计入的住院医疗救助费用的70%给予救助，年度累计救助最高支付限额为2万元。（各级财政补助医疗救助专项资金列支）

（6）对未纳入乡村振兴部门防止返贫监测的脱贫人口，住院医疗救助起付线为年度累计达到3000元，在起付线以上部分按应计入的住院医疗救助费用的50%给予救助，年度累计救助最高支付限额为2万元。（县级财政统筹资金列支）

2.门诊特殊慢性病方面：

（1）对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童（民政），按应计入的门诊医疗救助费用的100%给予救助，年度累计救助最高支付限额为 4000元。

（2）对低保对象中的重度残疾人，按应计入的门诊医疗救助费用的95%给予救助，年度累计救助最高支付限额为3000元。

（3）对其他低保对象，按应计入的门诊医疗救助费用的90%给予救助，年度累计救助最高支付限额为 2000元。

（4）重特大门诊特殊慢性病医疗救助。对患慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病等重特大门诊特殊慢性病，需长期门诊治疗的医疗救助对象，门诊政策范围内个人自付费用，按不同医疗救助对象类别的住院医疗救助标准给予救助，门诊救助费用与住院医疗救助费用合并计算，并入对应医疗救助对象类别住院年度累计救助最高支付限额。

3.倾斜救助方面：

过渡期内，监测对象和返贫致贫人口经三重制度保障后，在医疗救助年度累计救助最高限额内，经医疗救助倾斜救助，使监测对象医保目录内住院合规医疗费用(含起付线)报销比例达到90%、医保目录内门诊特殊慢性病合规医疗费用(含起付线)报销比例达到80%，通过“一站式”“一单制”结算达到上述规定的报销比例。

4.依申请医疗救助

    对参加当年基本医保，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，且认定为因病支出型困难家庭的成员，经基本医保、城乡居民大病保险(或职工大额医疗费用补助)及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式，按照起付标准不低于1万元、救助比例不低于60%、年度累计救助限额不高于10万元的标准给子救助。

5.医保目录外费用占比

严格控制医保目录外费用占比，对低收入人口（城乡特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘户、监测对象）和脱贫人口在住院时使用医保目录外的医疗费用占医疗总费用的比例不应超过10%。对低收入人口和脱贫人口住院时费用占比超过10%且没有特殊情况的，公立定点医疗机构需退回相关费用给群众，由医疗机构自行承担；因治疗需要，属特殊病例无法达到规定比例的，由困难群众或家属提出申请，医疗机构组织医疗专家进行鉴定，按规定予以备案，公立定点医疗机构无需承担超出医保目录部分的医疗费用。

三、先诊疗后付费政策

1.乡村振兴部门认定的监测对象和民政部门认定的农村低收入人口在桂平市（县域内）定点医疗机构入院时不需缴纳住院押金，只需在出院时支付医保报销后的自负医疗费用(交通事故等不符合医保报销的情形除外)。

2.全市参加城乡居民医保的患者在桂平市乡镇卫生院(含社区卫生服务中心）入院时不需缴纳住院押佥，只需在出院时支付医保报销后的自负医疗费用(交通事故等不符合医保报销的情形除外)。

四、家庭医生签约服务管理

（一）签约对象

对脱贫人口、监测对象(脱贫不稳定户、边缘易致贫户、

突发严重困难户)、农村特困人员纳入签约范围。

上述对象范围中的现役军人、婚出且不在本地生活、出国定居、判刑收监、户籍迁出、死亡、失踪、连续外出半年以上的人员，不纳入签约范围。

（二）签约时限

服务协议可签订1年、2年或3年。

（三）服务项目

根据《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》，为脱贫人口、监测对象和农村特困人员提供相关签约服务。高血压、2型糖尿病、严重精神障碍、肺结核4种重点慢病患者的随访服务，每年至少进行4次随访(当年确诊的，原则上每3个月有一次随访服务，肺结核病已治愈的不再要求)。随访方式可为面对面随访(面对面地点可为签约居民家中、村委会、其他集中点、村卫生室、乡镇卫生院等)，也可为电话随访。其中，高血压、2型糖尿病至少有4次面对面随访，严重精神障碍每半年至少有1次面对面随访，肺结核至少有1次面对面随访。

五、“一站式”即时结算

医保部门根据民政、乡村振兴、残联部门提供的人员信息，及时在医保信息系统维护更新身份标识，落实市域范围内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式、一单制”结算，确保困难群众的医疗保障待遇应享尽享。桂平市415个村卫生室（含3个社区）医保报销系统网络已建成，均可使用“村医通”医保报销结算。

六、30种大病集中救治

对儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、白内障、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染、膀胱癌、卵巢癌、肾癌、重性精神疾病、风湿性心脏病等30种大病病种的脱贫人口(含2014、2015年退出户)、监测对象和农村低收入人口(含农村特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、农村低保对象、农村低保边缘对象等)进行集中救治，桂平市人民医院为桂平市大病集中救治医院，为患者建立"一人一档”救治台账。

七、38种门诊特殊慢性病种

冠心病、高血压(非高危、高危组)、糖尿病、甲状腺功能亢进症、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、严重精神障碍、类风湿性关节炎、脑血管病后遗症、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核(活动期)、再生障碍性贫血、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺源性心脏病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全(非肾透析)、肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、耐药性结核病、肺动脉高压、阿尔茨海默病、艾滋病、原发性免疫性血小板减少症、心房颤动、支气管哮喘(限中度及以上)、抑郁症(限重度)。